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临床常用抗生素见解心得吐槽 [复制链接]

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一、β-内酰胺类

(图为β-内酰胺类抗生素的化学结构,B部分为β-内酰胺,A部分为氢化噻唑环,R部分为特殊结构,决定了各种β-内酰胺类的称谓)

1、分类:青霉素类及其衍生物、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类

2、机制:各类β-内酰胺类抗生素的机制均相似,以阻断合成酶功能的方式从而抑制细菌细胞壁的形成,导致细菌缺损、裂解;也可触发细菌自溶酶活性。

(PBPs的概念:抗菌作用的靶点,位于细胞膜)

(一)青霉素类及其衍生物

青霉素作为最古老的抗菌药物,其地位是难以捍动的,但因为“耐药”这个字眼,也使得它日渐落寞。临床上现在常用的,有阿莫西林(+克拉维酸钾)、哌拉西林(+他唑巴坦or舒巴坦),而天然青霉素如青霉素(G)、苄星青霉素等只见于某些疾病的治疗。但还是有必要简单介绍一下几种常在纸上露面的青霉素。

1、青霉素G类:其实就是青霉素啊,加个G就很帅么,取个别名叫苄青霉素钠or苄青霉素就能改头换面么?搞得大家都晕了有意思吗?

·特点:不耐酸不耐碱,稳定性差,临床单位可达上百万

·首选治疗:溶血性链球菌感染所致的猩红热、丹毒、蜂窝织炎、产褥热等;炭疽;梭状芽胞杆菌感染所致的破伤风、气性坏疽;梅毒;钩端螺旋体病等。

·心得体验:除了在皮试的医嘱见得比较多,其他治疗方案真的少见。

2、苄星青霉素:多了个星字就变高级了?好吧,确实有那么一点。因为吸收缓慢,血药浓度低,适用于需长期青霉素防治的疾病如预防风湿热复发、慢性风湿性心脏病。

3、青霉素V类:常见于口服制剂,半合成青霉素,耐酸不耐碱性,抗菌谱与G类似。

渐渐地,因为细菌耐药与抗菌谱的问题,青霉素半合成衍生物必须出风头了,以致于出现了耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林,广谱青霉素如阿莫西林、氨苄西林,以及具有抗假单胞菌类的青霉素如哌拉西林、替卡西林等。而常用的有阿莫西林、哌拉西林,当然,也常常搭配了β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等。也有了像甲氧西林这种自带酶抑制功能的强力抗生素。

4、阿莫西林(克拉维酸钾):单用阿莫西林可见于与克拉霉素、兰索拉唑联用用于治疗胃肠道幽门螺旋杆菌;对于肺部感染、泌尿系感染等为确保疗效与减少耐药,多联合克拉维酸。可覆盖溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等G+、G-细菌。用量根据年龄、肾功能计算,次数常为q8h。口服吸收快,半衰期1.5h左右,约1/3经肝脏代谢,大部分以原形经肾脏排泄。肝功不全者慎用,肾功能不全须按量使用。

5、哌拉西林(他唑巴坦or舒巴坦):适用于敏感细菌所致的全身或局部感染,覆盖多种细菌,可用于治疗肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染、妇科感染、骨和关节感染等,抗菌能力较强,具有抗假单胞菌作用。通常不需要与其他抗生素合用,与氨基糖苷类有协同作用,但必须分开给药。用量根据年龄、肾功能计算,次数常为q8h,亦可根据感染程度改为q6h、q12h。大部分以原形经肾排泄,小部分可经胆汁排泄,对肝功能影响较小。对于钾储备低下的病人应注意防止低钾血症。

6、氨苄西林:抗菌谱与青霉素G相似,对肠球菌效果更优。

7、替卡西林:与哌拉西林同样具有抗假单胞菌作用,本品易导致细菌产生耐药,且肝毒性较哌拉西林明显,故临床常用哌拉西林。

8、甲氧西林:耐酶青霉素,对G+和奈瑟菌属有抗菌活性,但对青霉素敏感的葡萄球菌、链球菌、脑膜炎球菌的抗菌作用不及青霉素。

P.S.使用青霉素须知:

①不可与同类抗生素合用:效果不明显,加重肾损害。

②非特殊情况,不可与磺胺类和四环素合用:青霉素属繁殖期“杀菌剂”,阻碍细菌细胞壁的合成,四环素属“抑菌剂”,影响菌体蛋白质的合成,二者联合具有拮抗作用。

③不可与氨基糖苷类混合输液:发生化学反应。

(二)头孢菌素类(几代头孢的差别就不多说了,主要介绍2、3、4代)

*头孢菌素最常见的不良反应与青霉素相同,即胃肠道反应,偶有头晕、胸闷感,其过敏反应相对于青霉素较为少见,原因是头孢菌素的氢化噻唑环与β-内酰胺连接较为紧密,不易脱落,而氢化噻唑环是引起过敏反应的主犯。

1、头孢呋辛钠(明可欣):2代,适用于敏感菌引起的各类感染,半衰期约1.2h,蛋白结合率约50%,体内存在6-12h后约70-90%经肾排泄。大部分头孢菌素可致畸,可在乳汁分泌,故孕妇及哺乳期慎用。因有报道新生儿对头孢菌素有蓄积作用,故不推荐适用于0-3个月的儿童。肾功不全者应酌情减量,与氨基糖苷类合用会增加肾毒性。

2、头孢丙烯、头孢克洛:2代,抗菌谱同头孢呋辛钠,相关药物代谢及不良反应也相似,但二者对于肾功不全患者更需谨慎。

3、头孢克肟(世福素):3代,适用于敏感菌引起的各类感染,相关药物代谢及不良反应与2代相似,肾功不全需调整用量,半衰期约2.3-2.5h,在痰液、胆汁等组织渗透性良好,主要经肾排泄。

4、头孢曲松(罗氏芬):3代,优点较多,对β-内酰胺酶稳定,但临床也可见使用头孢曲松钠他唑巴坦钠(优他能)。对肠杆菌科有强大的活性,对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、溶血性链球菌、肺炎球菌的抗菌力也较明显,但对阴沟肠杆菌、不动杆菌属和铜绿假单胞菌的抗菌力差。半衰期约7h,在人体内不代谢,约40%的药物以原形自胆道和肠道排出,60%自尿中排出,从中可见其胆汁分布较多,故胆道感染使用较多,也用于其他各组织感染,淋病一线用药。

5、头孢他啶(复达欣):3代,抗菌谱广,对G-作用性较强,对β-内酰胺酶高度稳定,抗假单胞菌力度最强,半衰期约2h,血清蛋白结合率10-17%,几乎以原形经肾排泄,肾功不全需减量;肝功能不全者慎用。

6、头孢哌酮(舒普深、仙必他):基本同他啶,对G+作用较弱,临床使用率高,半衰期约1.7h,主要排泄途径是胆道,在胆汁中浓度较高,但是易引起肠道菌群失调。

7、头孢吡肟:4代,对G+、G-均有加强,半衰期2h,主要经肾排泄。

(三)非典型β-内酰胺类(列举常用)

1、头霉素类——头孢美唑钠(先锋美他醇):曾经风靡一时,抗菌谱广,作用也较明显,适用于敏感菌所致的各类感染,对β-内酰胺酶具有一定稳定性,半衰期约1h左右,血清蛋白结合率约80%,各组织分布浓度均较高,且几乎不存在于乳汁,以原形经肾排泄,肾功不全需谨慎使用。(其同伴还有头孢西丁、头孢米诺等)

2、碳青霉烯类——亚胺培南:临床常与西司他丁合用(泰能)。亚胺培南抗菌谱广,抗菌能力强悍,适用于G+、G-、厌氧菌引起的各类感染,特别适合混合感染;但在其单独使用时,在体内稳定性差,约80%以上可被肾细胞膜产生的DHP-1(肾脱氢辅酶1)分解破坏,所以这时候需要依靠西司他丁——DHP-1抑制剂,可保护亚胺培南在肾脏中免遭破坏,同时可阻止亚胺培南进入肾小管上皮细胞,减轻其肾毒性。主要经肾脏排泄,肾功能不全调整用量,半衰期约1h,偶可致肝酶异常。(有引起癫痫发作的风险)

3、碳青霉烯类——美罗培南(美平):基本同泰能,较为稳定,无需联合DHP-1抑制剂,但与泰能相比之下:①药代动力学效果欠佳,TMIC不如泰能;②对某些细菌如鲍曼、铜绿、部分G+的抗菌活力不如泰能;③临床疗效也相对泰能较为逊色。

4、氧头孢烯类——拉氧头孢(噻吗灵):抗菌谱与3代头孢相似,对G-效果较好,对厌氧菌也有良好的作用,且对β-内酰胺酶稳定,较少发生耐药,肾功能损害者慎用。

5、单环类——氨曲南:抗菌谱主要为G-,体内分布广,半衰期约1.2h,以原形经肾排泄。

6、β-内酰胺酶抑制剂:

按作用机制可分为三类,即可逆的竞争性抑制剂如邻氯西林、双氯西林;不可逆的竞争性抑制剂(可竞争也可灭活酶)如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦;非竞争性抑制剂如甲氧西林。

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二、喹诺酮类

(一)特点:①以细菌的DNA为靶点,妨碍DNA回旋酶,进一步造成细菌DNA的不可逆损害以达到杀菌作用;不受质粒传导耐药性的影响;②对大多数G-、部分G+、非典型病原菌均有较好的抗菌活性;③蛋白结合率低,组织、体液渗透性高,生物利用度高,适用于各部位组织感染;④血浆消除半衰期较长,有抗生素后效应,属于浓度依赖型抗生素。

(二)注意事项:①有致畸性,禁用于孕妇、哺乳期妇女及16岁以下小儿;②不宜用于有中枢神经系统疾病患者,尤其有癫痫病史(抑制GABA);③不宜与制酸药、H2受体阻滞剂同用,与茶碱类、抗凝药同用需谨慎;④胃肠道反应为最常见副作用;⑤大剂量或长期使用可致肝损害;⑥可产生结晶尿,在碱性尿中更易产生。

(三)分代:

1、第一代:萘啶酸、吡咯酸等,只对大肠杆菌、克雷伯杆菌、少部分变形杆菌有效,现已少用。

2、第二代:抗菌谱有所扩大,包括吡哌酸、新恶酸、甲氧恶喹酸等。

3、第三代:对G-抗菌谱及活性均加强,对部分G+如葡萄球菌有效,如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、依诺沙星等。

4、第四代:三代基础上加强了抗厌氧菌活性,减少不良反应,如莫西沙星、加替沙星。

(四)常用药物:

1、左氧氟沙星(可乐必妥、左克):氧氟沙星的左旋体,抗菌活性增强,口服后吸收完全,半衰期5-7h,主要经肾脏排泄,肾功不全者减量使用;与双黄连注射液易产生严重不良反应。

2、环丙沙星:抗菌谱与抗菌力度处于同类前列,半衰期约4h,在尿液中浓度较高,泌尿系感染首推喹诺酮类。

3、莫西沙星(拜复乐):半衰期12h。

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三、大环内酯类

(一)特点:口服吸收完全,不受胃酸影响;血液及组织浓度高,半衰期一般较长;主要针对G+,对部分G-如流感嗜血杆菌、非典型病原体也有较好的抗菌活性。历代包括红霉素、螺旋霉素等;临床常用新大环内酯类,主要有阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素。

(二)作用机制:不可逆的结合地到细菌核糖体50S亚基上,通过阻断转肽作用及mRNA位移,选择性抑制蛋白质合成(现认为大环内酯类可结合到50S亚基23SrRNA的特殊靶位,阻止肽酰基tRNA从mRNA的“A位移向”P“位,使氨酰基tRNA不能结合到”A“位,选择抑制细菌蛋白质的合成;或与细菌核糖体50S亚基的L22蛋白质结合,导致核糖体结构破坏,使肽酰tRNA在肽键延长阶段较早地从核糖体上解离)。

由于大环内酯类在细菌核糖体50S亚基上的结合点与克林霉素和氯霉素相同,当与这些药物合用时,可发生相互拮抗作用。

(三)不良反应:胃肠道反应;肝损害(以胆汁淤积为多);耳毒性;心脏毒性(心电图复极异常,Q-T间期延长)。

1、红霉素:曾作为青霉素过敏患者的替代药物,用于治疗链球菌所致呼吸道、皮肤软组织

口眼耳鼻等感染轻症,非典型病原体所致的感染。经胆汁代谢,10-15%原形经肾排泄。

2、阿奇霉素(阿齐红霉素):适用于化脓性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎,敏感菌引起的肺炎、尿道炎、皮肤组织感染等。进食可影响其吸收,故在饭前1h或饭后2h服用。单剂给药后半衰期为35-48h,大部分经胆汁代谢。

3、克拉霉素:半衰期2.6-4.4h,在细胞内与细胞外的浓度比为16:4。(可改善肺纤维化?)

4、罗红霉素:半衰期8.4-15.5h。

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四、氨基糖苷类:

(一)特点:口服难吸收,肌注吸收较好,水溶性好,性质稳定,但血浆蛋白结合率较低,大多数组织浓度也较低,在肾皮质、内耳淋巴液浓度较高,故具有肾毒性、耳毒性;大部分以原形经肾排泄,半衰期约2-3h;(仅)对需氧菌G-抗菌作用较强;浓度依赖性药物,具有明显的抗生素后效应、首次接触效应。

(二)机制:作用于细菌核糖体30S亚基,影响细菌蛋白质合成的全过程,而且可诱导细菌合成错误蛋白以及抑制已合成蛋白的释放,导致细菌死亡,故具有杀菌能力。

虽然大多数抑制微生物蛋白合成的抗生素为抑菌药,但氨基糖苷类抗生素却可起到杀菌作用,属静止期杀菌药。

(三)不良反应:耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断、过敏反应。

(四)分类:①链霉菌属:链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素;②小单胞菌属:庆大霉素、西索霉素;③半合成类:阿米卡星(卡那霉素衍生物)、奈替米星(西索米星衍生物)

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五、糖肽类抗生素:

与β-内酰胺类抗生素相同,都是通过干扰细菌细胞壁肽聚糖的交联,从而使细菌发生溶解。对G+杆菌和球菌均有强大活性。主要以原形经肾脏排泄,肾功能不全者半衰期明显延长,易致毒性反应。

不良反应有耳毒性、肾毒性、变态反应、血栓性静脉炎、口腔异味、粒细胞减少等。

1、万古霉素:半衰期4-8h,肾衰患者可延长至9天,血液透析不能移除,有严重的肾毒性及耳毒性,使用时需谨慎;适用于耐药阳性菌(葡萄球菌)、难辨梭菌所致抗生素耐药性伪膜性肠炎,以及安装心脏导管、静脉导管等装置时预防感染。

2、去甲万古霉素:效果比万古略强?

3、替考拉宁(太古霉素):万古霉素不同的是,在肽骨架上多了脂肪酸侧链,提高了亲脂性,更易于渗入组织和细胞;肾毒性也明显下降,半衰期延长,只需qd使用,抗菌活性也大大增强,具有较长的抗生素后效应,与其他抗生素联用安全性高。

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六、四环素类:

(一)特点:抗菌谱广,除G+、G-及厌氧菌外,对立克次氏体、支原体、衣原体、非典型分支杆菌等均有作用;由于不良反应多与耐药普遍,目前只用于霍乱、布鲁氏菌病、衣原体感染、螺旋体、立克次氏体感染的首选药。

(二)机制:特异性地与细菌核糖体30S亚基的A位置结合,阻止氨基酰-tRNA在该位上的联结,从而抑制肽连的增长和影响细菌蛋白质的合成。属快速抑菌药,但高浓度时有杀菌作用。

(三)不良反应:肝肾毒性;儿童牙齿黄染;影响骨骼发育;易致菌群失调,引起二重感染。

(四)代表药物:四环素、多西环素(强力霉素)、米诺环素

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七、克林霉素与林可霉素

八、磷霉素

九、氯霉素

十、磺胺类

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利奈唑胺:

·人工合成的唑烷酮类抗生素,作用于细菌50S核糖体亚单位,从而抑制细菌蛋白质的形成,作用方式较为独特,故不易产生耐药性。

·一般VRE(耐万古霉素肠球菌)使用

·生物利用度高,主要经肾排泄

替加环素:

·适用于成人复杂皮肤及软组织感染(cSSSLs)和成人复杂的腹内感染

·抗菌谱广,对G+、G-及厌氧菌,甚至MRSA等均有效

·半衰期长,约27h,多次用药后可延长至42h;22%以原形经尿排出

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